Skjema hormontesten

For å tolke prøvesvarene dine på best mulig måte, trenger vi litt innsikt i hvordan du har det hormonelt og helsemessig. Svar så godt du kan, alt du deler behandles konfidensielt.

Navn

Fornavn

Etternavn

Din alder

Hva spiser du vanligvis i løpet av en dag?

Hvordan er søvnen din?

Hvordan beveger du deg i hverdagen?

Trening/aktivitet/stillesittende jobb?

Fortell litt om familiesituasjonen din

Hva jobber du med og hvordan har du det på jobb?

Har du symptomer du tror kan være hormonelle?

Har du noen diagnoser eller sykdommer?

Bruker du prevensjon, hormonbehandling eller andre medisiner som påvirker hormonene dine? Hvilken type?

Hvordan fungerer fordøyelsen din?

Har du menstruasjon?

Beskriv gjerne hvordan syklusen din er (regelmessighet, lengde, symptomer før/under mensen)

Hvordan opplever du sexlyst og intimitet?

Hvordan har du det – egentlig?

Hva ønsker du å få hjelp med i veiledningen?

Legg til mer info her som kan være relevant for veiledningen.

Tanker, følelser...

Personvern og samtykke

Når du sender inn dette skjemaet, samtykker du til at informasjonen du deler lagres og brukes i forbindelse med veiledningen. Alle opplysninger behandles konfidensielt og i tråd med gjeldende personvernregler (GDPR). Du kan når som helst be om sletting av dine data.

Jeg bekrefter at jeg har lest og samtykker til personvernerklæringen